近日，隨著PICC對醫療智能審核服務在全國范圍的中標結果公布，標志著商業保險公司承辦大病保險又跨出了重大一步。與此同時，由醫療費用審核而帶來的社保、新農合和大病保險的數據交換，使商業保險成為對促進“三保合一”的重大利好，也預示著首次非政府主導的大數據“三保合一”開始試水。

“三保合一”到底有多難？

城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療(簡稱“三保”)是我國基本醫療保險的三項子制度。無論是學界還是政府都有一個共同的夢想，就是實現全民統一的醫保制度：2050年建成統一制度并達到合一的保障水平。

2016年1月，政府印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，提出整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。至此，城鄉居民醫保并軌大幕正式拉開。

然而，理想的豐滿并不能解決現實的骨感。由“三保合一”帶來的統一管理、統一籌資、統一保障三大難題，正暗合了醫改中“三醫聯動”的天塹，即醫療、醫保、醫藥的聯動。而醫改是公認的世界級難題，如果“三醫聯動”是衛生系統的掌中刺，那么“三保合一”就是社保部門的股中針。

由于三保中新農合的統籌層次較低，一般只在縣級統籌，使得在并軌過程中，一方面社保部門要接過衛生系統的槍，還要在現有基礎上大幅提高新農合的統籌層次和籌資水平，以匹配城鎮職工和居民醫保；另一方面，城鎮和新農合醫保目錄合并也成為當務之急，更有“去目錄化”的呼吁甚囂塵上。社保部門的壓力無疑是巨大的。

大病倒逼醫保，醫保倒逼醫改

大病保險是對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。2012年8月，國家發改委等六部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，明確針對城鎮居民醫保、新農合參保(合)人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔。由此，商業保險公司在政策鼓勵下，開始涉足具有十足公益性的大病保險業務。

此次PICC對醫療智能審核服務在全國范圍內的招標，即是大病保險制度實施三年來，商業保險最大一次倒逼基本醫療保險改革。根本原因在于，由于基本醫療的三保基金在運行過程中，“跑費”現象嚴重，多地醫保基金面臨賠穿的尷尬局面。在基本醫療保險無法實現籌資水平和支付制度改革突破的情況下，商業保險公司承辦的大病保險，成了救命稻草。越來越多的患者被醫保“拋棄”，而轉向大病保險，使得以PICC為首的商業保險公司承受了巨大的賠付壓力。

那么，不承接大病保險業務行不行？大病保險制度是國家為提高居民醫療保障水平，而在基本醫療保險制度之外，補充的保障性制度。對于像PICC這樣的大國企來說，對政府說不，是不可能的。明知大病保險業務會賠穿，還必須要接，大病倒逼醫保由此進入了倒計時。“大病保險由商業保險公司承辦，使得來自市場的力量，替代了政府的主導作用，大病控費其實就是對醫保進行控費，這種倒逼的壓力，會使得醫保支付制度改革進入快車道。”北京華數康數據科技有限公司首席信息官尉晨博士這樣說。

華數康也是本次醫療智能審核服務的中標企業，這是一家專注于大健康產業，集醫保、商保、醫療、醫藥為一體的大數據整體解決方案提供商。對于醫改的“三醫聯動”，尉晨博士也早有判斷，“醫改應該從醫保開始，因為在”三醫“中，只有醫保是可以量化的。醫療機構提供的服務質量是否在提高，很難讓患者一目了然；藥品供應除了談判和限價，也沒有更好的管控措施。但是醫保不同，醫保基金是真實可量化的錢，一旦虧空加劇，政府的危機感馬上增加，以此為動力顯然最能夠推動全盤改革。”

大數據首次試水“三保合一”

在“三保合一”的大趨勢下，各地政府絞盡腦汁提高統籌層次，然而效果甚微。那么大數據又可以做什么呢？在“互聯網+”背景下，由華數康領銜的供應商，將為PICC在全國范圍內構建統一的醫療智能審核服務平臺，以大病保險為抓手，將基本醫療的三保數據納入其中，以交互式的數據分析，完成基本醫療和大病醫療一體控費，并首次在數據層面實現真正意義上的“三保合一”。

“大數據時代已經到來，‘大數據’會給整個社會帶來從生活到思維上革命性的變化：企業和政府的管理人員在進行決策的時候，會出現從‘經驗即決策’到‘數據輔助決策’再到‘數據即決策’的變化。”華數康首席財務官郭黎峰將大數據定義為“三保合一”的催化劑，“地方的三保并軌在全國一盤棋面前，都是小打小鬧，只有大數據可以在根本上指導醫保支付制度改革，進而推動藥品福利管理制度的完善和醫療服務質量的改善，真正觸及醫改的核心問題。”

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